Selamat Atas Pengukuhan Prof.Dr.dr.Pradana Soewondo, SpPD-KEMD, Sebagai GURU BESAR Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia



17-03-2014
12th Congress of the International Association for the Study of Obesity (IASO)
Kuala Lumpur Convention Centre, Malaysia

13-11-2013
AFES 2013
The Ritz Carlton Hotel Mega Kuningan, Jakarta, Indonesia

06-09-2013
PDCI GP Cabang Surabaya
Hotel Bisantara Bidakara, Surabaya

01-09-2013
Workshop Astra Zeneca
Surabaya

24-08-2013
Aceh Endocrinologi and Diabetes Update
Banda Aceh

24-08-2013
INSPIRE INTERNIS
Surabaya

23-08-2013
INSPIRE INTERNIS
Banda Aceh

01-06-2013
Jakata Endocrine Meeting 2013

Meningkatkan Efikasi Terapi Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Regimen DPP-4 Inhibitor
27 December 2011, 06:50:26


  Tingginya kadar glukosa darah dalam jangka waktu yang panjang dapat mengakibatkan kerusakan pada pembuluh darah. Pembuluh darah pun menjadi menyempit sehingga terjadi kerusakan organ, seperti gagal ginjal, retinopati diabetik, kaki diabetes yang merupakan akibat dari jejas pembuluh darah dan saraf, penyakit jantung koroner, hingga serangan stroke. Pada dasarnya, kondisi hiperglikemia tersebut disebabkan oleh tiga faktor utama, yaitu defisiensi insulin, keluaran glukosa yang berlebihan, atau masalah resistensi insulin (penurunan pengambilan gula oleh sel). Oleh karena beragamnya faktor kausa serta komplikasi dari DM itu, maka diperlukan manajemen terapi yang baik dan komprehensif bagi setiap kasus DM. Berikut diberikan suatu ilustrasi sebagai gambaran manajemen terapi pasien DM.

Seorang laki-laki berusia 42 tahun telah didiagnosis DM sejak tahun 2006. Pasien tersebut telah memulai terapi metformin hingga kini dosisnya 1000 mg. Namun, hasil pemeriksaan kadar HbA1c menunjukkan adanya perburukan, dari angka 7,1 naik menjadi 8,2%, dengan kadar glukosa darah puasa sekitar 6-8 mmol/L. Dari kasus tersebut, tata laksana apakah yang selanjutnya diberikan?

Sehari-harinya, alternatif pertimbangan yang sering muncul ketika menghadapi kasus seperti itu, antara lain meningkatkan dosis metformin, memeriksa pola makan dan kepatuhan minum obat, ataupun mencoba mengecek glukosa sewaktu. Tak jarang, pemberian insulin atau kombinasi dengan antidiabetik lain turut serta menjadi pilihan pengobatan. Namun, berdasarkan algoritma terapi DM tipe 2 yang dikeluarkan oleh American Diabetic Association (ADA/EASD), tata laksana lanjutan setelah mengatur pola makan dan pemberian metformin adalah penambahan obat, baik itu insulin atau antidiabetik oral lainnya seperti golongan sulfonilurea, glibenklamid, dan klorpropamid. Apabila langkah tersebut belum efektif juga, maka pemberian insulin intensif menjadi solusi terakhir.

Algoritma lainnya, seperti Guideline NICE tahun 2008, berkata hal yang tidak jauh berbeda. Pemberian metformin diberikan apabila kadar HbA1c 6,5% dan perubahan gaya hidup. Namun, kadar HbA1c tetap menjadi patokan apakah diperlukan penambahan antidiabetik oral lainnya atau tidak. Penambahan itu lantas dibutuhkan jika nilai HbA1c masih >= 6,5%. Dan selanjutnya, bila HbA1c masih berkisar >= 7,5% penanganan medikamentosa dikombinasi lagi dengan thiozolidinedion atau insulin.

Sebuah penelitian menggunakan 372 sampel pasien dilakukan untuk menilai efektivitas monoterapi metformin terhadap kadar HbA1c. Hasil penelitian tersebut menunjukkan, terjadi peningkatan HbA1c secara bertahap selama masa titrasi (12 minggu pertama) hingga fase maintenance (minggu ke 12-20). Demikian halnya dengan monoterapi glimepirid; perlahan demi perlahan kadar HbA1c pun meningkat. Namun, apabila metformin dikombinasikan dengan glimepiride, maka efektivitas pengobatan tersebut semakin meningkat tajam. Kadar HbA1c pun akan menurun drastis pada fase titrasi, lalu stabil di bawah 5,5% pada fase maintenance. Menariknya, penelitian efektivitas duo metformin dan glimepirid terhadap kadar glukosa puasa pun menunjukkan hasil yang serupa.

Meskipun demikian, tak dapat dipungkiri bahwa angka kejadian efek samping semakin meningkat pada terapi kombinasi metformin-glimepirid. Efek samping yang sering terjadi, antara lain hipoglikemia, berkeringat banyak, rasa lemas, peningkatan rasa lapar, serta kejadian tremor.

Melihat banyak kekurangan dari antidiabetik tersebut, maka para peneliti terus berupaya mengembangkan antidiabetik baru dengan potensi dan efikasi yang lebih baik.

Penghambat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4 inhibitor) bekerja dengan menginaktivasi enzim DPP-4. Dengan menjadi inaktifnya enzim DPP IV tersebut, maka kadar incretin (glucagon like peptide-1 [GLP-1] dan gastric inhibitory polypeptide [GIP]), substansi yang menghambat pelepasan glukagon, akan menurun. Sebagai akibatnya, sekresi insulin akan meningkat, mekanisme pengosongan usus juga meningkat, dan kadar glukosa darah pun akan menurun. Agen pertama DPP-4 inhibitor, sitagliptin, telah disetujui oleh FDA sebagai antidiabetik oral pada tahun 2006, kemudian disusul dengan vildagliptin dan saxagliptin.

Suatu penelitian yang dipublikasi oleh ADA tahun 2006 memperlihatkan efektivitas sitagliptin terhadap kadar HbA1c dan glukosa puasa. Pemberian sitagliptin 100 mg (n=453) selama 24 minggu mampu menurunkan kadar HbA1c sebesar 0,65% (CI 0,53-0,77; P<0,001) dibandingkan kelompok yang diberikan plasebo (n=224). Di samping itu, uji sitagliptin terhadap kadar glukosa puasa juga memperlihatkan hasil yang sangat memuaskan. Kelompok yang diberi sitagliptin 100 mg (n=454) mengalami penurunan kadar glukosa darah puasa sebesar 1,4 mmol/L (CI 1,1-1,7; P<0,001) dibandingkan kelompok yang diberi plasebo (n=226).

Apabila dibandingkan dengan antidiabetik oral lainnya, misalnya glimepirid, sitaglipin terbukti mampu menurunkan kadar HbA1c secara lebih baik. Bila glimepirid menurunkan HbA1c sebesar 0,46-0,61%, maka sitagliptin berhasil menurunkan HbA1c sebesar 1,9-2,4% hingga mencapai nilai yang ideal yakni HbA1c 6,5-6,7%.

Melihat hasil berbagai penelitian tersebut, NICE telah mengeluarkan aturan ringkas penggunaan DPP-4 inhibitor. Agen DPP-4 inhibitor dapat menjadi agen lini kedua apabila pasien memiliki risiko tinggi hipoglikemia, tidak toleran terhadap sulfonilurea, ataupun kontraindikasi terhadap sulfonilurea. Selain itu, DPP-4 inhibitor dapat menjadi lini ketiga setelah metformin dan sulfonilurea, bila insulin tidak dapat diberikan. Pemberian DPP-4 inhibitor dapat dilanjutkan selama pasien menunjukkan respon metabolik yang baik, yaitu minimal reduksi HbA1c 0,5% selama 6 bulan.


Referensi: Buchanan TA. Pancreatic beta-cell loss and preservation in type 2 diabetes. Clin Ther 2003;25(suppl B):B32-B46. , Rhodes CJ. Type 2 diabetes-a matter of beta-cell lif